يافته‌هاي حاصل از شرح حال در تشخيص اختلالات دروني زانو تا حدي ارزش دارند اما در اغلب موارد انجام معاينه فيزيکي دقيق مي‌تواند وجود شکستگي و آسيب ليگامان‌ها و منيسک‌ها را رد ‌نمايد. قاعده زانوي اتاوا (Ottawa Knee Rule) مي‌تواند در تعيين بيماران نيازمند راديوگرافي به پزشکان کمک کند.

مثبت بودن آزمون‌هاي معاينه فيزيکي و وجود يافته‌هايي مبني بر افيوژن حاد مطرح‌کننده وجود اختلالات دروني مفصل زانو است. غير طبيعي بودن آزمون مک‌موري يا تسالي قويا نشانگر آسيب منيسک خواهد بود در حالي که طبيعي بودن آزمون تسالي، مي‌تواند آسيب منيسک را رد ‌کند. نبود شواهد افيوژن مفصلي احتمال اختلالات دروني مفصل را به صورت قابل ملاحظه‌اي کاهش مي‌دهد. انجام MRI براي رد اختلالات دروني زانو بايد براي بيماراني درخواست شود که داراي يافته‌هاي مقتضي در شرح حال و معاينه فيزيکي هستند.

تقريبا نيمي از بزرگسالان در مرحله‌اي از عمر خود به درد زانو دچار مي‌شوند. در ايالات متحده پزشکان مراقبت‌هاي اوليه، سالانه در تقريبا ۴ ميليون ويزيت در مطب به ارزيابي دردهاي زانو مي‌پردازند و اين مشکل دهمين علت شايع ويزيت‌هاي سرپايي را تشکيل مي‌دهد. اگرچه اکثر حملات درد زانو در شرايط مراقبت‌هاي اوليه ناشي از استئوآرتريت است، بسياري از بيماران هم به دنبال آسيب‌هاي حاد به اين مشکل دچار مي‌شوند. از ميان مبتلايان به درد حاد زانو که توسط پزشکان خانواده درمان مي‌شوند، تقريبا ۱۰%-۹% دچار پارگي منيسک، ۷% دچار آسيب ليگامان‌هاي کولتـرال و حدود ۴% دچار آسيب ليگامان‌هاي صليبي هستند.

از آن‌جا که تقريبا يک‌سوم از مبتلايان به درد زانو به پزشکان مراقبت‌هاي اوليه مراجعه مي‌کنند، مهم است که اين پزشکان از نشانه‌ها و علايم همراه با اختلالات دروني زانو (يعني شکستگي، آسيب ليگاماني و پارگي منيسک) اطلاع داشته باشند. نقش اصلي پزشکان خانواده در ارزيابي اوليه آسيب‌هاي زانو، شناسايي بيماراني است که نياز به ارجاع براي مداخلات جراحي احتمالي دارند. در صورتي که اختلالات دروني و ساير آسيب‌هاي بيروني حاد زانو (مثل نيمه‌دررفتگي کشکک يا پارگي تاندون کشکک) را بتوان رد کرد، مي‌توان به بيمار اطمينان داد که علايم وي احتمالا با درمان محافظه‌کارانه (يعني استراحت، يخ، بانداژ فشاري، بالا نگه داشتن و کنترل درد) برطرف خواهند شد.

شکستگي‌ها

مورد باليني

زني ۵۲ ساله به خاطر ارزيابي درد زانويي که پس از تصادف رانندگي شروع‌شده، به بخش اورژانس مراجعه کرد. طي يک تصادف رخ به رخ، زانوي راست وي به داشبورد برخورد کرده بود. او بلافاصله پس از تصادف قادر به راه رفتن نبود. در معاينه، افيوژن قابل ملاحظه وجود داشت. بيمار نمي‌توانست زانوي خود را تا ۹۰ درجه فلکس کند و نمي‌توانست وزن خود را روي پاي راستش تحمل نمايد. راديوگرافي يک شکستگي همراه با فرورفتگي را در صفحه (plateau) تيبيا نشان داد.

تشخيص دقيق شکستگي‌هاي زانو در عين استفاده منطقي از منابع ضرورت دارد. راديوگرافي زانو شايع‌ترين روش تصويربرداري انجام‌شده در شرايط بخش اورژانس براي ارزيابي تروما است اما در تشخيص شکستگي‌هاي مهم از نظر باليني کمترين فايده را دارد.

قاعده زانوي اتاوا مي‌تواند با استفاده از اطلاعات باليني سهل‌الوصول، به کاربرد مناسب راديوگرافي در بالين کمک کند (جدول 1). اين قاعده مکررا مورد رواسازي قرار گرفته و مي‌تواند استفاده از راديوگرافي را بين ۳۵%-۲۸% کاهش دهد. حساسيت اين قاعده بين ۹۸.۵ الی ۱۰۰ درصد (يعني تقريبا تمام مبتلايان به شکستگي را شناسايي مي‌کند) و ويژگي آن ۴۹% است. در صورتي که شيوع (احتمال پيش‌آزمون) شکستگي در شرايط بخش اورژانس ۱۱% باشد، احتمال شکستگي در بيماراني که هر يک از معيارهاي قاعده زانوي اتاوا را دارند تقريبا ۲۰% خواهد بود و در صورتي که هيچ يک از اين معيارها وجود نداشته باشد، وجود شکستگي را مي‌توان صرفا بر اساس يافته‌هاي باليني رد کرد (تقريبا ۱% شانس شکستگي). در شرايط مراقبت‌هاي اوليه سرپايي که شيوع شکستگي فقط ۲% است، احتمال شکستگي در بيماران فاقد معيارهاي قاعده زانوي اتاوا بسيار پايين است.

کالج راديولوژي آمريکا نيز توصيه‌هايي را براي استفاده از راديوگرافي زانو در مبتلايان به تروماي حاد زانو منتشر کرده است. اين توصيه‌ها به صورت آينده‌نگر رواسازي نشده‌اند ولي مشابه معيارهاي قاعده زانوي اتاوا هستند (جدول ۱). اين توصيه‌ها انجام راديوگرافي را در بيماراني که مي‌توانند بدون لنگش راه بروند (جز شيرخواران) و در بيماراني که آسيب همراه با چرخش و بدون افيوژن داشته‌اند، توصيه نمي‌کنند. معيارهاي قاعده زانوي پيتسبورگ (جدول ۱) هم عبارتند از: تروماي غير نافذ يا زمين خوردن به عنوان مکانيسم آسيب، سن زير ۱۲ سال يا بالاي ۵۰ سال، و عدم توانايي راه رفتن به عنوان عوامل پيش‌بيني‌کننده مستقل شکستگي. يک کارآزمايي آينده‌نگر رواسازي، با مقايسه معيارهاي اتاوا و پيتسبورگ نشان داد که هر دوي اين قواعد حساس هستند (بين ۹۷ الی ۱۰۰ درصد شکستگي‌هاي يافت‌شده) ولي ويژگي قاعده پيتسبورگ بيشتر است (۶۰% در مقابل ۲۷% براي قاعده اتاوا).

آسيب‌هاي ليگاماني

مورد باليني

يک پسر ۱۸ ساله دبيرستاني بازيکن بسکتبال صبح روز بعد از بروز آسيب زانوي چپ در حين بازي، به پزشک مراجعه کرد. يک بازيکن تيم حريف در حين دفاع در برابر توپ، ضربه‌اي به قدام تيبياي بيمار وارد کرده بود که باعث شده بود فمور بيمار به سمت خلف روي تيبياي وي حرکت کند. بيمار ذکر مي‌کرد که يک صداي تق شنيده و زانوي وي بلافاصله متورم شده است. بيمار پس از آسيب قادر به تحمل وزن نبود و در مطب نيز حتي قادر نبود که ۴ قدم راه برود. راديوگرافي زانو از نظر شکستگي منفي بود. آزمون‌هاي کشويي قدامي (anterior drawer) و لاکمن مثبت بودند و بيمار نمي‌توانست آزمون تغيير محور (pivot shift) را تحمل کند. آرتروسنتز وجود همارتروز شديد را نشان داد.

تاکنون هيچ يک از مرورهاي نظام‌مند به بررسي دقت تشخيصي يافته‌هاي معاينه فيزيکي در مبتلايان به آسيب ليگامان‌هاي کولترال نپرداخته‌اند. وجود تندرنس در مسير ليگامان و ايجاد مجدد درد از طريق فشارهاي والگوس يا واروس ممکن است کمک‌کننده باشد. معاينه چشمي براي مشاهده اختلاف ظاهري بين زانوهاي علامت‌دار و بي‌علامت نيز ممکن است به تشخيص کمک کند.

غالبا در شرح حال مبتلايان به آسيب‌هاي ليگاماني، وارد شدن يک فشار قابل ملاحظه به مفصل در حين تحمل وزن وجود دارد. اين افراد ممکن است يک صداي تق را شنيده يا احساس کرده باشند و اغلب هم فورا متوجه بروز تورم در مفصل مي‌شوند. آسيب ليگامان صليبي قدامي (ACL) علت بيش از ۷۰% از موارد همارتروز حاد در ورزشکاران جوان است.

آزمون‌هاي لاکمن، کشويي قدامي و تغيير محور شايع‌ترين مانورهاي مورد استفاده براي معاينه زانو از نظر اختلالات دروني ناشي از آسيب‌هاي ليگاماني هستند (جداول ۲ و ۳). تورم حاد احتمالي همراه با آسيب‌ها ممکن است انجام معاينه فيزيکي اوليه را دشوار سازد بنابراين ممکن است به انجام مکرر معاينات نياز باشد. آزمون تغيير محور ارزش اخباري مثبت بيشتري دارد (يعني مثبت بودن آن به تاييد وجود آسيب کمک مي‌کند) در حالي که ارزش اخباري منفي آزمون لاکمن بيشتر است (يعني منفي بودن آن براي رد آسيب ارزش دارد).

تصاوير MRI در تشخيص آسيب‌هاي ACL و ليگامان صليبي خلفي (PCL) از دقت بالايي برخوردارند. در مواردي که يافته‌هاي شرح حال و معاينه فيزيکي مبهم باشند، مي‌توان از MRI استفاده کرد. با اين که از کاربرد MRI براي تاييد شک باليني پيش از اقدام به آرتروسکوپي حمايت شده است، آکادمي جراحان ارتوپدي آمريکا معتقد است که انجام MRI براي تشخيص پارگي ACL معمولا لازم نيست. گفته مي‌شود که MRI در رد اختلالات دروني زانو ارزشي بيشتر از اثبات وجود آن‌ها دارد زيرا غالبا يافته‌هاي باليني براي رسيدن به اين تشخيص‌ها کافي هستند. در صورتي که مانورهاي معاينه فيزيکي منفي باشند، وجود اختلالات دروني نامحتمل (کمتر از ۲%) است و به صورت تيپيک انجام MRI نيز ضرورتي ندارد.

ادامه در صفحه ۲
 

ادامه از صفحه ۱
پارگي‌هاي منيسک

مورد باليني

يک مرد ۴۲ ساله ۲ روز پس از آسيب به زانوي راستش حين بازي تنيس مراجعه کرد. او در حالي که پاي راستش روي زمين ثابت بود، بدنش را روي آن چرخانده بود. بيمار يک درد تيز را احساس کرده و نتوانسته بود به بازي ادامه بدهد. وي تورم مختصر و احساس کليک در سمت مديال زانو را به همراه حملات قفل شدن ذکر مي‌کرد که جلوي دامنه حرکات کامل را مي‌گرفتند. در معاينه، تندرنس در خط مفصلي مديال، مثبت بودن آزمون بالوتمان، درد در صورت فلکسيون کامل زانو، و مثبت بودن آزمون‌هاي مک‌موري و تسالي جلب توجه مي‌کرد.

چندين مرور نظام‌مند به ارزيابي دقت تشخيصي مانورهاي معاينه فيزيکي در مبتلايان به پارگي منيسک پرداخته‌اند. با آن که مطالعات منفرد کيفيت‌هاي مختلف و نتايج متناقضي داشته‌اند، توافقي وجود دارد مبني بر اين که ترکيب يافته‌هاي شرح حال و معاينه باليني نسبت به هر مانور معاينه به تنهايي مفيدتر است و انجام دقيق معاينه مي‌تواند تقريبا به اندازه انجام MRI دقيق باشد (جدول ۴).

پزشکان خانواده بايد از مهارت‌هاي کافي در معاينه فيزيکي برخوردار باشند و نيز بايد بدانند که هر يافته شک باليني به آسيب منيسک را تا چه حد افزايش يا کاهش مي‌دهد. بعضي از بيماران قادر نيستند که اکستانسيون کامل زانو را انجام دهند که اين يافته احتمالا نشانگر وجود پارگي «دسته سطلي» منيسک است. وجود تندرنس روي خط مفصلي براي تشخيص پارگي منيسک تقريبا حساس (۷۶%) محسوب مي‌شود اما از ويژگي پاييني (۲۹%) برخوردار است. نسبت درست‌نمايي مثبت و منفي تندرنس خط مفصلي تقريبا ۰.۵ برآورد شده است لذا اين يافته اطلاعات مفيدي را فراهم نمي‌کند. مثبت بودن آزمون مک‌موري احتمال پارگي منيسک را تا حد زيادي افزايش مي‌دهد. اين آزمون حساسيت بالا (۹۷%) ولي ويژگي پاييني (۵۲%) دارد. آزمون تسالي يک روش رواشده براي ارزيابي آسيب منيسک است و ابزاري ارزشمند براي معاينه فيزيکي مبتلايان به آسيب‌هاي حاد زانو محسوب مي‌شود. ثابت شده که دقت اين آزمون نسبت به آزمون مک‌موري و يافتن تندرنس در خط مفصلي بيشتر است.

ترکيب يافته‌هاي شرح حال و معاينه فيزيکي بيشتر از انجام يک آزمون به تنهايي به پزشکان در تعيين احتمال پارگي منيسک کمک خواهد کرد. مواردي که ثابت شده بيش از همه پيش‌بيني‌کننده پارگي منيسک هستند، عبارتند از: سن بالاي ۴۰ سال (نسبت شانس ۱/۴)، تحمل وزن حين تروما (۳/۴)، وجود درد با فلکسيون غير فعال حين معاينه ، و عدم توانايي ادامه فعاليت . وجود هر ۴ مورد اين عوامل باعث افزايش قابل ملاحظه احتمال پارگي منيسک مي‌شود. در صورتي که احتمال پيش‌آزمون براي پارگي منيسک ۱۰% باشد، وجود هر ۴ مورد احتمال پارگي را تا ۳۹% افزايش خواهد داد و فقدان تمامي اين عوامل هم اين احتمال را تا حد ۱% کم خواهد کرد.

تاثير افيوژن بر تصميم‌گيري

وجود افيوژن يک عامل پيش‌بيني‌کننده اختلالات دروني زانو است به نحوي که ۹۱%-۷۴% از مبتلايان به آسيب تروماتيک همراه با افيوژن، به اختلالات دروني زانو دچار خواهند بود. ترکيب تورم ذکرشده توسط خودبيماران با آزمون بالوتمان مثبت براي شناسايي افيوژن مفيد است (نسبت درست‌نمايي مثبت ۳.۶ در صورت وجود هر دو و نسبت درست‌نمايي منفي۰.۴ در صورت فقدان هر دو). انجام سونوگرافي به صورت روتين براي ارزيابي وجود افيوژن ضرورت ندارد ولي مي‌تواند ارزش تشخيصي داشته باشد. براي تشخيص افيوژن، سونوگرافي در مقايسه با MRI روشي راحت‌تر، دردسترس‌تر و هزينه-اثربخش‌تر محسوب مي‌شود.
ادامه در صفحه ۳
 

ادامه از صفحه ۲
 

توصيه‌هاي کليدي براي طبابت
توصيه بالينی	درجه‌بندی شواهد
- براي تعيين آن دسته از مبتلايان به آسيب حاد زانو که نياز به راديوگرافي دارند، بايد از قاعده زانوي اتاوا استفاده کرد.	A
- در آن دسته از مبتلايان به آسيب حاد زانو که يافته مثبتي در معاينه فيزيکي ندارند، انجام آزمون‌هاي بيشتر به صورت فوري ضروري نيست ولي لازم است که پيگيري باليني دقيق انجام شود.	C
- در بيماران مشکوک به آسيب منيسک، آزمون تسالي بر آزمون مک‌موري و ارزيابي تندرنس در خط مفصلي ارجحيت دارد.	C
- در تمامي بيماران مبتلا به تروما و افيوژن حاد زانو، بايد به اختلالات دروني مفصل شک کرد.	C
A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني

 

 

جدول ۲. مانورهاي معاينه فيزيکي زانو
آزمون	توصيف	لينک ويديويي
پارگي ليگامان صليبي قدامي
آزمون کشويي (drawer) قدامي	در حالي که بيمار به حالت خوابيده به پشت روي تخت معاينه قرار دارد، هيپ را ۴۵ درجه و زانو را ۹۰ درجه فلکس کنيد. روي پشت پاها بنشينيد و دست‌ها را دور هامسترينگ‌ها بيندازيد (مطمئن شويد که اين عضلات شل هستند). سپس قسمت پروگزيمال پا را بکشيد و هل بدهيد و حرکت تيبيا روي فمور را ارزيابي کنيد. اين مانور را در ۳ حالت چرخش تيبيا انجام دهيد: وضعيت خنثي، ۳۰ درجه چرخش به خارج، و ۳۰ درجه چرخش به داخل. در اين آزمون به صورت طبيعي نبايد بيش از ۸-۶ ميلي‌متر شُلي وجود داشته باشد.	http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp/afp-oct-15-videos.html
آزمون لاکمن (Lachman)	در حالي که بيمار به حالت خوابيده به پشت روي تخت معاينه قرار گرفته و پا در وضعيت خفيف چرخش به خارج و اندکي فلکسيون (۳۰-۲۰ درجه) در کنار معاينه‌کننده قرار دارد، فمور را با يک دست ثابت کنيد و با دست ديگر در حالي که شستتان روي خط مفصلي قرار دارد، به پشت زانو فشار بياوريد. در صورت حرکت بيش از حد تيبيا(حالت نرم يا خميري در مقابل احساس يک مقاومت محکم و فوري در حالت طبيعي)، آزمون مثبت تلقي مي‌شود.	http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp/afp-oct-15-videos.html
آزمون تغيير محور (pivot shift)	زانو را به طور کامل باز کنيد و پا را از مچ به پايين به داخل بچرخانيد. در حين خم کردن زانو يک فشار والگوس (ابدوکسيون) به آن وارد کنيد و دنبال هرگونه جابجايي تيبيا روي فمور بگرديد.	http://www.aafp.org/online/en/home/publications/journals/afp/afp-oct-15-videos.html
پارگي منيسک
تندرنس در خط مفصلي	زانو را از سمت مديال يا لترال در خط مفصلي بين فمور و کنديل‌هاي تيبيا لمس کنيد. وجود درد در لمس يک يافته مثبت تلقي مي‌شود.	-
آزمون مک‌موري	هيپ و زانو را تا حداکثر ممکن خم کنيد. در حين چرخاندن پا از مچ به پايين به سمت خارج و اکستانسيون غير فعال زانو، يک فشار والگوس (ابدوکسيون) به زانو وارد کنيد. وجود يک کليک قابل لمس يا سمع در حين اکستانسيون، نشان‌دهنده پارگي منيسک مديال است. براي ارزيابي منيسک لترال، در حين چرخاندن پا از مچ به پايين به سمت داخل و اکستانسيون غير فعال زانو، يک فشار واروس (ادوکسيون) وارد کنيد.	http://www.youtube.com/watch?v=ohSzjNj-KCA&NR=1
آزمون تسالي	دست‌هاي بيمار را در وضعيت کشيده (outstretched hand) در حالي که ايستاده و کف پاي خود را روي زمين گذاشته، بگيريد و از وي بخواهيد که زانويش را ۲۰ درجه فلکس‌ کند و ۳ بار چرخش به داخل و خارج را انجام دهد.	http://www.youtube.com/watch?v=R3oXDvagnic
افيوژن
آزمون بالوتمان	کشکک را با ۲ يا ۳ انگشت و با يک حرکت سريع و ناگهاني به سمت خلف فشار دهيد. در صورت وجود افيوژن زياد، کشکک روي تروکلئه‌آ نزول مي‌کند و يک ضربه مشخص به آن وارد مي‌نمايد و سپس به جاي اوليه خود برمي‌گردد.	http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=oULBAyfwkaE

 

جدول 3. آسيب‌هاي زانو: دقت تشخيصي مانورهاي معاينه فيزيکي و يافته‌هاي باليني
مانور يا يافته باليني	نسبت بزرگنمايي مثبت ×	نسبت بزرگنمايي منفي ×	احتمال آسيب در صورت نتيجه مانور:#
			مثبت (%)	منفي (%)
پارگي ليگامان صليبي قدامي
آزمون تغيير محور	3/20	4/0	69	4
آزمون لاکمن	4/12	14/0	58	2
آزمون کشويي قدامي	7/3	6/0	29	6
افيوژن
آزمون بالوتمان، تورم قابل ملاحظه	6/3	4/0	کاربرد ندارد	کاربرد ندارد
پارگي منيسک
آزمون تسالي	3/39	09/0	81	1
آزمون مک‌موري	3/17	5/0	66	5
سن بالاي 40 سال، عدم امکان ادامه فعاليت، تحمل وزن حين تروما، و وجود درد در فلکسيون غير فعال	8/5	9/0	39	9
تندرنس روي خط مفصلي	1/1	8/0	11	8
× نسبت درست‌نمايي سنجه‌اي است که نشان مي‌دهد نتيجه مثبت آزمون بيماري را تا چه حد اثبات و نتيجه منفي آن بيماري را تا چه حد رد مي‌کند. # بر اساس نسبت درست‌نمايي کلي 10% براي هر آسيب. در صورتي که شک باليني قوي‌تر يا ضعيف‌تر باشد، اين احتمال نيز به همان صورت بالاتر يا پايين‌تر خواهد رفت.

 

جدول ۴. آسيب‌هاي زانو: کليدهاي تشخيصي در شرح حال و معاينه فيزيکي
شرح حال	معاينه فيزيکي	تشخيصي که بايد مد نظر باشد
آسيب مستقيم به قدام تيبيا، آسيب‌هاي ناشي از هيپرفلکسيون يا هيپراکستانسيون به زور، درد در ناحيه خلفي، درد هنگام زانو زدن	مثبت بودن آزمون کشويي خلفي (posterior drawer) يا فرونشستن خلفي (posterior sag)، تورم خفيف يا با شروع آهسته، محدوديت حرکت همراه با درد (فلکسيون ۲۰-۱۰ درجه)	پارگي ليگامان صليبي خلفي
آسيب حين جهش يا چرخش پا روي محور خود، احساس گسيختگي، صداي تق قابل شنيدن، ناپايداري، تورم زودهنگام (طي ۲-۱ ساعت)	مثبت بودن آزمون لاکمن يا آزمون کشويي قدامي يا آزمون تغيير محور، فقدان اکستانسيون بيش از حد	پارگي ليگامان صليبي قدامي
آسيب حين چمباتمه زدن يا آسيب‌هاي همراه با برش يا چرخش، آسيب همراه با چرخش جزئي در سنين بالاتر، جا خالي دادن مفصل، قفل شدن يا گير کردن مفصل	تندرنس مفصلي، مثبت بودن آزمون مک‌موري، افيوژن مفصلي، فقدان اکستانسيون (قفل شدن زانو)	پارگي منيسک

 

جدول 1. انديکاسيون‌هاي راديوگرافي در مبتلايان به آسيب حاد زانو
انديکاسيون	معيارهاي کالج راديولوژي آمريکا	قاعده زانوي اتاوا	قاعده زانوي پيتسبورگ
سن زير 12 سال يا بالاي 50 سال			×
سن بالاي 55 سال		×
تغيير وضعيت ذهني	×
زمين خوردن يا تروماي غير نافذ			×
فقدان توان تحمل وزن در 4 قدم (يعني 2 بار جابجايي وزن) بلافاصله پس از آسيب يا در بخش اورژانس	×	×	×
ناتواني در فلکسيون زانو تا 90 درجه	×	×
افيوژن مفصلي طي 24 ساعت پس از ضربه مستقيم يا زمين خوردن	×
تندرنس روي سر فيبولا يا تندرنس فقط روي کشکک بدون وجود تندرنس روي نواحي استخواني ديگر	×	×